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証明書発行依頼フォーム

1.お申込者情報

  • ＦＡＸでの証明書発行依頼可能です。「証明書発行依頼シート」をご利用ください。
  • ご入力いただいた内容の取り扱いまたは利用につきましては、 弊社個人情報保護方針をご確認ください。
    ご入力内容の送付は、上記内容に同意したものとみなします。
ご利用 証明書発行依頼
会社名 個人のお客様は個人名をご入力ください
例 ： オーム電機株式会社
支店名など 例 ： 静岡営業所
郵便番号 － 例 ： 431-1304　《半角数字》
都道府県 お選びください
市区町村・丁目番地
 番地までご入力ください
例 ： 浜松市北区細江町１-２-３４
ビル名など 例 ： 第一ビル３Ｆ
TEL 例 ： 053-522-5559　《半角数字》
FAX 例 ： 053-522-5567　《半角数字》
部署名 例 ： 営業部営業1課
ご担当者名 例 ： 鈴木　太郎
E-mail 例 ： info@ohm.co.jp　《半角数字》
E-mail（確認） 確認のため再度ご入力ください
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■新製品■キャンペーン■出展展示会■型式変更■生産中止
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2.お申込内容

お申込内容　※複数同時の選択はできません。いずれか1つでのお申込みとなります。
その他の内容（具体的にご入力下さい）

製品 品名（例：盤用クーラー「COOL CABI」） 型式（例：OCA-300BC-100V） 輸出数量
1
2
3
4
5
  • 一度に申請できるのは5 点までです。それ以上をご希望の場合はお手数ですが、複数回に分けて申請してください。
製品名 型式 （該当製品からお選びください）
・OCA-300BC-200V-CE・OCA-600BC-200V-CE・OCA-1000BC-200V-CE
・OCA-1600BC-200V-CE・OCA-2200BC-200V-CE・OCA-2900BC-200V-CE
・OCA-300AC-200V-CE・OCA-700AC-200V-CE・OCA-1100AC-200V-CE
・OCA-1700AC-200V-CE・OCA-2300AC-200V-CE・OCA-3000AC-200V-CE
・OC-12-A200-CE・OC-28-A200-CE・OC-37-A200-CE
・OC-12S-A200-CE・OC-28S-A200-CE・OC-37S-A200-CE
・OC-12-2-CE・OC-28-2-CE・OC-37-2-CE
・OC-12S-2-CE・OC-28S-2-CE・OC-37S-2-CE
・OTH-05
・OTH-03
・OMC-N105-CE・OMC-N110-CE・OMC-N115-CE
証明書宛名
最終仕向国（設置国）
最終需要者（英文社名等）
用途（目的）
（例：機械設備の制御盤に組み込み、熱交換器として使用）
送付方法   
  • 複数選択したい場合は、「お問い合わせなど」の欄にその旨をご入力下さい。
  • 例：E-mailでデータを、後日郵送で原紙が欲しい場合　
    送付方法で、「E-mail（PDF）」を選択。「お問い合わせなど」に「後日郵送希望」と入力。
書類必要納期 年月日
  • 送付方法が郵送の場合は、
    申込当日より5営業日以降を設定ください。
書類必要部数 部
  • 送付方法が郵送の場合の必要部数をご入力下さい。
  • 送付方法が、FAX・E-mailの場合は「1」をご入力下さい。複数証明書が必要な時はコピーしてご利用下さい。
送付先  

証明書送付先

会社名 個人のお客様は個人名をご入力ください
例 ： オーム電機株式会社
支店名など 例 ： 静岡営業所
郵便番号 － 例 ： 431-1304　《半角数字》
都道府県 お選びください
市区町村・丁目番地
 番地までご入力ください
例 ： 浜松市北区細江町１-２-３４
ビル名など 例 ： 第一ビル３Ｆ
TEL 例 ： 053-522-5559　《半角数字》
FAX 例 ： 053-522-5567　《半角数字》
部署名 例 ： 営業部営業1課
ご担当者名 例 ： 鈴木　太郎
E-mail 例 ： info@ohm.co.jp　《半角数字》
E-mail（確認） 確認のため再度ご入力ください

4.その他

お問い合わせなど
  • 証明書の指定書式が有る場合は、「指定書式あり」とご入力下さい。「指定書式」に関して、こちらよりご連絡させていただきます。
  • E-mailでデータを、後日郵送で原紙が欲しい場合は、送付方法で、「E-mail（PDF）」を選択し、この欄に「後日郵送希望」と入力してください。到着希望日があれば、あわせてご入力下さい。

各入力項目をご確認いただき、よろしければ「確認」ボタンを押してください。